2025年医保基金为特例单议病例支出约612.6亿元

特例单议机制是按病种付费（DRG/DIP）的重要配套机制，主要针对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等不适合按病种标准支付的病例。经专家评审通过后可据实或追加支付，旨在支持医疗机构收治复杂病例、疑难危重患者，使用有价值的新药新技术。

从地区分布看，各省特例单议工作推进情况差异明显：

各地医保部门积极推动特例单议机制落地创新：

• 河北：打造“随时申报、及时审核、按月拨付”线上流程，截至2025年10月审核病例超5.6万例，按时完结率达95%以上

• 福建：引入全流程AI辅助评审系统，提升评审效率与精准度

• 北京：出台《按病组付费特例单议管理办法（试行）》，明确国家医学中心等机构申报比例不超过DRG结算总病例数的4%，三级医疗机构不超过3%，其余不超过2%；费用低值病例不限制申报数量，应报尽报

【常见问题】

问题1：什么是“特例单议”？
回答：特例单议是按病种付费（DRG/DIP）的重要配套机制。对于住院时间长、医疗费用高、使用新药新技术、病情复杂危重或多学科联合诊疗的特殊病例，由医疗机构提出申请，医保部门组织专家评审通过后，可按实际费用据实支付或追加支付，确保医疗机构获得合理补偿

问题2：哪些病例可以申请特例单议？
回答：主要包括两类：一是费用高值病例，如住院总费用超过病组支付标准3倍、需多学科联合诊疗、重症监护病房使用天数超过60%等情况；二是费用低值病例，如住院总费用低于支付标准1/3、短期死亡或非医嘱离院等情况。

问题3：医疗机构申报特例单议有数量限制吗？
回答：费用高值病例有数量限制。国家医学中心等机构申报比例不超过DRG结算总病例数的4%，三级医疗机构不超过3%，其余不超过2%。费用低值病例不限制申报数量，应报尽报。

问题4：特例单议机制对患者有什么影响？
回答：特例单议机制解除了医疗机构收治复杂危重患者的后顾之忧，让医院更有底气采取积极治疗方案，确保患者得到合理、必要的治疗，切实守护人民健康。

【话题追踪】

2026-05-25 [2025年医保基金为特例单议病例支出约612.6亿元] 大众网

2026-05-25 [中西部四省支出占比超35% 特例单议支出呈集中化趋势] 知乎专栏

2026-05-21 [全国2025年医保特例单议审核通过207.1万例] 新华社/人民政协网

2026-05-21 [2025年特例单议工作显实效] 国家医保局/云南省医疗保障局

2026-01-26 [中国医保惠民生 积跬步、至长远（十二）：特例单议化解医疗机构收治复杂危重病例后顾之忧] 国家医疗保障局/兵团医疗保障局